Карательные методы в хирургии молочной железы
История лечения наиболее распространенных видов рака у женщин.
С чего начиналась хирургия рака молочной железы
первое упоминание о хирургической попытке лечения рака молочной железы содержится в «Папирусе Эдвина Смита», или «Хирургическом папирусе». Его история восходит к 1600 году до нашей эры e. Описано восемь случаев опухолей и язв молочной железы, которые были удалены прижиганием с использованием раскаленных металлических инструментов. Об этой болезни в тексте сказано: «Лекарства нет».
5 век до нашей эры е. Гиппократ описал женщину с кровавыми выделениями из сосков и раком молочной железы, но не рекомендовал хирургическое вмешательство. Он понимал, что операция только сократит жизнь пациента. Между прочим, Гиппократ был одним из первых, кто употребил термины «рак» и «рак.
В I веке нашей эры греческий врач Леонид применил для лечения женщин следующую технику: разрезал кожу груди и затем прижигал молочные железы до их полного обугливания и отделения от грудной стенки. После операции пациенты ухаживают за ранами дома. Ожидается, что большинство женщин, перенесших операцию таким образом, умрут от инфекции.
Из-за высокой смертности технология прижигания не получила широкого распространения. Но сегодня метод Леонида называется эшаротомией. Применяется для лечения последствий ожогов всего слоя кожи.
Врачи продолжают искать способы борьбы с раком молочной железы. Но в XIV-XVI веках обезболивающих не было, поэтому врачи старались тратить как можно меньше времени на проведение операций. Одним из самых быстрых способов удаления груди является метод гильотины. Доктор использовал длинный острый нож, чтобы удалить грудную железу.
В то время были свидетельства того, что хирурги приходили к женщинам на дом и делали операции без предварительного уведомления. Врач провел жестокое обращение с помощью нескольких мужчин, которые уложили пациента на кухонный стол. После операции не накладывались швы, а грудная клетка была туго забинтована, чтобы сжать поврежденные кровеносные сосуды. Неудивительно, что большинство женщин умирают от кровотечения после вмешательства.
Но у некоторых людей все еще наблюдается ранний послеоперационный период. Так было, например, с доньей Хосефой Перес Мальдонадо. 25 апреля 1777 года мексиканка перенесла операцию. Врачи удалили шесть опухолей из ее груди. Доня приказала художнику записать все как есть, чтобы он мог написать картину в дар святому для излечения от болезни. Женщина прожила пять месяцев после операции.
Вотивный памятник донье Хосефе Перес Мальдонадо. Картина: Музей Дэвиса, Колледж Уэлсли
Интересно, что одновременно с жестокой операцией появился хирург, который порекомендовал сохранить кожу и соски, не пораженные опухолью. Доктор Жан Луи Пети, по сути, создал прототип современной мастэктомии с сохранением кожи. Однако Петтита ошибочно считали еретиком, учитывая более распространенные в то время идеи об оптимальном лечении опухолей.
Когда женщины стали выживать после операций по удалению рака молочной железы
Уильям Стюарт Холстед был одним из самых выдающихся медицинских выпускников Колледжа врачей и хирургов Колумбийского университета в 1877 году. Врачи начинают практиковать, когда хирурги не носят перчаток, не надевают хирургические халаты, не носят масок, не носят шапок, а просто закатывают рукава и проводят операцию. Регулярная очистка инструментов и рук не предназначена для предотвращения инфицирования раны. Поскольку возможности обезболить пациента не было, операция прошла быстро.
Его коллеги сначала улыбнулись, увидев американского хирурга. Присутствующие дразнили его, говоря, что до Холстеда они не видели частей ран, которым давали время зажить во время операции, — по сравнению со своими современниками он мог работать так долго и тщательно.
Для лечения рака молочной железы Уильям Стюарт предложил процедуру, которая до сих пор носит его имя – мастэктомию Холстеда. Технология основана на наблюдениях за больными раком молочной железы. Они обнаружили, что женщины с метастазами в лимфатических узлах имели более высокий риск смерти от прогрессирования рака молочной железы, чем женщины без метастазов в лимфатические узлы.
На основе наблюдений Холстед предложил центробежную теорию, согласно которой опухоли возникают в груди, а затем распространяются на близлежащие лимфатические узлы, а затем на другие органы. Именно поэтому пациент умер. В этом случае логично «перекрыть» пути распространения метастазов у всех больных. Особенно тем, у кого нет признаков поражения лимфатических узлов, следует заранее удалить все близлежащие лимфатические узлы.
Центробежная теория еще больше повышает интерес к хирургическому лечению. Ведь оказывается, что парастернальные лимфатические узлы также находятся ближе всего и фильтруют лимфу от молочной железы, то есть лимфу в области груди. Они расположены рядом с грудиной, внутри грудной полости. Если они регионарные, они также могут быть источником отдаленных метастазов и должны быть удалены вместе с первичной опухолью, чтобы предотвратить рецидив.
Далее была разработана мастэктомия Урбана-Холдина-Димарского — методика, которая, помимо хирургического объема Холстеда, включала удаление 2-4 ребер для очистки парастернальных лимфатических узлов.
Внедрение процедуры Холстеда снизило послеоперационную смертность, но лечение оставалось жестоким. Пациенты столкнулись с ужасающими осложнениями: значительным лимфедемой, ограничением подвижности плечевого сустава, деформацией грудной клетки и сильной болью.
Но мы не можем не сказать, что одна из сегодняшних операций во многом была создана Холстедом. Благодаря ему стало возможным тщательное мытье рук, предоперационная обработка инструментов и операционного поля антисептическими растворами, экономные разрезы и остановка кровотечения.
Когда и как операции при раке молочной железы стали более щадящими
Не только Холстед наблюдал пациентов после радикальных и сверхагрессивных вмешательств. Все больше и больше женщин, переживших операцию, сталкиваются не с прогрессированием рака молочной железы, а с ужасающими последствиями операции. Ученый Бернард Фишер предложил рассчитать, оправдано ли агрессивное хирургическое лечение заболевания.
В 1970-х годах исследовательская группа NSABP под руководством Фишера приняла план исследования. В первом эксперименте пациенты были разделены на несколько групп:
Во втором эксперименте участницам была назначена радикальная мастэктомия и регионарная лимфодренажная лучевая терапия.
Изображение: Исследование NSABP B-04 25 лет спустя: уроки для современных онкологов/Опухоли женской репродуктивной системы
Это исследование длилось 25 лет. Команда NSABP опубликовала последующие результаты три, пять и 10 лет спустя, и каждый раз результаты были одинаковыми. Оказывается, удаление здоровых тканей — лимфатических узлов, мышц — окружающих опухоли, не помогает снизить риск прогрессирования заболевания.
Параллельно с новым пониманием онкологии стали появляться и другие методы лечения: лучевая и химиотерапия, гормональная терапия.
В последние десятилетия активно изучаются и другие препараты — для таргетной терапии и иммунотерапии. Лекарства первоначально назначаются после операции, чтобы снизить риск рецидива, и они доказали свою эффективность. Позже врачи стали назначать лекарства перед операцией, что сделало ее возможной. В результате многие пациенты могут пройти операцию с меньшим количеством осложнений и лучшими результатами.
Сегодня предоперационное лечение является стандартом лечения некоторых типов рака молочной железы, даже если опухоль небольшая и не затрагивает лимфатические узлы. Этот подход применяется потому, что можно удалить опухоль, которую лечили до операции, и проверить, есть ли какие-либо признаки того, что лучше всего назначить после операции. Иногда опухоли полностью исчезают после медикаментозного лечения.
Все это дает основу для сокращения объемов операций по поводу рака молочной железы без увеличения риска рецидива заболевания.
Как выглядят операции при раке молочной железы сегодня
Характер хирургии рака молочной железы существенно изменился за последние 50 лет. По результатам группы NSABP и других, объем вмешательства стал меньшим и более избирательным. Операция прогрессировала от радикальной мастэктомии с удалением мышц к мастэктомии с сохранением мышц, а затем к частичному сохранению груди или сохранению кожи и сосков с немедленной реконструкцией.
Эти изменения привели нас туда, где мы находимся сегодня: операция по поводу рака молочной железы – это не страшно, не карательно, а нежно, экономно и красиво.
Онкопластические методы. Использование принципов пластической хирургии для заполнения дефекта после удаления опухоли может улучшить внешний вид груди после лечения. Сегодня мы не можем представить операцию на груди без немедленной реконструкции (а в некоторых случаях даже отсроченной реконструкции.
Обычной практикой является обсуждение с пациентом возможных вариантов хирургического лечения, которых почти всегда несколько. В каждом случае учитываются ожидаемые эстетические и функциональные риски. При сохранении органов онкологические риски всех вариантов хирургического вмешательства одинаковы при полном удалении опухоли и лучевой терапии.
Сегодня все еще существуют клиники и хирурги, которые выполняют классическую процедуру Холстеда на ранних стадиях рака молочной железы. Но сейчас мы все же понимаем, что причин для этого нет.
Как будут выглядеть операции при раке молочной железы в будущем
После успешной предоперационной химиотерапии мы очень близки к возможности удаления ложа опухоли с помощью только вакуумной системы.
Представьте, как будут выглядеть будущие пациенты, столкнувшиеся с раком молочной железы, через 5–10 лет. Женщина приехала из дома на операцию, поскольку необходимости в госпитализации у нее не было. Она не постилась, как это обычно требуется перед таким вмешательством, как мастэктомия или частичное удаление груди. Место нахождения опухоли можно удалить под местной анестезией с помощью специального аппарата, который под отрицательным давлением соберет весь биологический материал и при необходимости остановит кровотечение роботизированной рукой. Для контроля таких операций можно использовать ультразвуковые датчики. Самое приятное: через 2-3 часа после операции пациенты смогут заниматься повседневными делами. Например, идти на работу, возвращаться домой или гулять. Восстановление аналогично восстановлению после удаления доброкачественной опухоли молочной железы, например фиброаденомы.
Хотя это не стандарт медицинской помощи, и мы собираем данные, такой объем операций вскоре может быть введен в повседневную клиническую практику.
Подробнее о раке молочной железы 🇨🇳 Как поддержать близкого человека, больного раком молочной железы Как вернуть грудь после мастэктомии и рака молочной железы Может ли самообследование груди помочь выявить рак
